Lidzbark Warmiński, dnia ………………………..

…………………………………………………………………
Imię i nazwisko

…………………………………………………………………

Adres zamieszkania

……………………………………………………………….
Telefon kontaktowy

………………………………………………………………..
Pesel

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
ORAZ DANYCH WRAŻLIWYCH

oraz na otrzymywanie informacji telefonicznej (SMS) lub e-mail Wyrażam świadomie zgodę
na przetwarzanie moich danych:

– udostępnionych i pozyskanych w postaci słownej, tradycyjnej (pisemnej) oraz w systemach elektronicznych w związku z wykonywaniem obowiązków służbowych przez pracowników Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Lidzbarku Warmińskim w zakresie realizacji ustawowych zadań i prawnie ustalonego celu związanego z ich realizacją.

– moje dane osobowe mogą zostać udostępnione upoważnionym podmiotom i być przetwarzane w celu realizacji wniosku.

– Wyrażam również zgodę na przekazywanie i występowanie do innych organów w ramach
postępowania zainicjowanego wnioskiem w celu uzyskania moich danych.

Wyrażam również zgodę na otrzymywanie od Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lidzbarku Warmińskim telefonicznie na wskazany przeze mnie numer telefonu kontaktowego, adres e-mail informacji, dotyczących czynności i zadań realizowanych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w Lidzbarku Warmińskim w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz.U. Z 2013 r., poz. 1422 z późn. zm.), w formie:

– krótkiej wiadomości tekstowej (sms) na nr telefonu dotyczącej …………………….
– e- mail na adres poczty elektronicznej dotyczącego …………….
– przypomnienia telefonicznego na numer telefonu dotyczącego czynności związanych z prowadzeniem postępowań.

Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, iż są one zgodne z prawdą.

Zapoznałam/ -em się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie do ich sprostowania.

Zgoda jest ważna przez okres trwania postępowania i realizacji świadczeń pomocy społecznej lub świadczenia pracy socjalnej, pieczy zastępczej lub świadczeń zdrowotnych, świadczeń rodzinnych, dodatków mieszkaniowych, dodatków energetycznych, uczestnictwa w DDP.

……………………………………                   …………………………………………………….

miejscowość, data                                        czytelny podpis osoby udzielającej zgody